Reduzir a Curva do Coronavírus é uma Desilusão Mortal

Não “achate a curva”, vamos pará-la!

Todos vocês já viram uma versão desse gráfico que mostra uma curva de variação sobre os casos envolvendo o COVID-19 até agora:

Ou deste:

Ou esse, que chegou até mesmo ao New York Times:

Ou mesmo esse:

Existem vários outros. O que todos esses diagramas têm em comum:

Eles não têm números nos eixos. Eles não te dão uma ideia de quantos casos são necessários para sobrecarregar o sistema médico de saúde e não dizem por quantos dias a epidemia ocorrerá.
Eles sugerem que, atualmente, o sistema médico de saúde pode lidar com uma grande parcela (talvez 2/3, 1/2 ou 1/3) dos casos, mas se implementarmos algumas medidas de mitigação, podemos reduzir as infecções por dia a um nível com o qual podemos lidar.
Eles pretendem lhe dizer que podemos sair dessa sem realizar bloqueios severos, como os que estamos observando na China e na Itália. Em vez disso, deixemos a infecção afetar toda a população, até termos imunidade de rebanho (de 40% a 70%), e apenas espaçamos as infecções por um período maior de tempo.

A curva é uma mentira

Essas sugestões estão perigosamente erradas e, se implementadas, levarão a sofrimento e dificuldades incríveis. Vamos tentar entender isso colocando alguns números nos eixos.

Qual é a capacidade do sistema de saúde?

Esta é uma pergunta difícil e não pode ser respondida em um pequeno post como este. Os EUA têm cerca de 924.100 leitos hospitalares (2,8 por 1000 pessoas). A Califórnia tem apenas 1,8. Países como a Alemanha têm 8. A Coréia do Sul tem 12. (Mesmo assim, o sistema hospitalar ficou sobrecarregado.) A maioria dessas camas está em uso, mas podemos criar mais, usando a improvisação (por exemplo, hotéis e ginásios) e recursos estratégicos de instituições como a guarda nacional, forças armadas e outras organizações.

Com base em dados chineses, podemos estimar que cerca de 20% dos casos de COVID-19 são graves e requerem hospitalização. No entanto, muitos casos graves sobreviverão se puderem ser adequadamente cuidados em casa (que podem incluir oxigênio extra, IVs e isolamento).

Mais importante é o número de leitos de UTI, que, segundo algumas estimativas, pode ser aumentado para cerca de 100.000, dos quais cerca de 30.000 já podem estar disponíveis. Cerca de 5% de todos os casos de COVID-19 precisam de tratamento intensivo e, sem ele, todos eles vão morrer. Também podemos aumentar um pouco o número de leitos de UTI, mas o equipamento que precisamos para lidar com sepse, insuficiência renal, hepática e cardíaca, pneumonia grave etc. não pode ser aumentado arbitrariamente.

Uma parte importante da equação são ventiladores. A maioria dos casos de COVID-19 em estado crítico morre de uma infecção nos pulmões que torna impossível respirar e até destrói tanto tecido que o sangue não pode mais ser oxigenado o suficiente. Esses pacientes precisam de intubação e / ou ventilação mecânica para lhes dar uma chance de sobrevivência, ou mesmo uma máquina de ECMO, que oxigena o sangue diretamente. Cerca de 6% de todos os casos precisam de um ventilador, e se os hospitais usarem todos os ventiladores existentes, temos 160.000 deles. Além disso, o CDC possui um estoque estratégico de 8900 ventiladores que podem ser disponibilizados para hospitais que precisem deles.

Se considerarmos o número de ventiladores como um limite próximo dos recursos médicos, significa que podemos cuidar de até 170.000 pacientes gravemente doentes ao mesmo tempo. (Nem todos os pacientes em terapia intensiva precisarão de ventilação, e nem todos os pacientes que necessitam de ventilação estarão em terapia intensiva, mas há uma grande sobreposição e ambos os grupos morrerão sem intervenção.)

Quantas pessoas serão infectadas?

Sem contenção, o vírus se torna endêmico, e epidemiologistas importantes como Marc Lipsitch (Harvard) e o virologista Christian Drosten (Charité Berlin) estimam que entre 40% e 70% da população será infectada até desenvolvermos algum grau de imunidade de rebanho. (Infelizmente, não sabemos quanto tempo essa imunidade dura. Já observamos diversas variações do COVID-19 e veremos muito mais, devido ao grande número de portadores.) Em uma população como os EUA (327 milhões), isso significa entre 130 e 230 milhões. Vamos supor que 55% da população dos EUA (o meio termo) seja infectada entre março e dezembro, e estamos falando de 180 milhões de pessoas.

E os casos leves e assintomáticos não detectados?

Nos primeiros dias da infecção, muitos observadores externos eram altamente céticos em relação aos números chineses e pensavam que poderiam ocultar magnitudes de casos leves e assintomáticos não detectados, o que significa que a mortalidade é muito menor do que o relatado. A delegação da OMS na China, liderada por Bruce Aylward, achou que não era esse o caso. Aylward sustenta que, uma vez disponíveis recursos suficientes, o teste chinês foi muito completo e apenas uma pequena fração dos casos infectados foi perdida. (Mesmo os casos leves e assintomáticos de COVID-19 são infecciosos, por isso são importantes.)

Quantas pessoas ficarão gravemente doentes?

Dos 180 milhões, 80% serão considerados casos “leves”. Alguns deles não apresentam sintomas, muitos sofrem de uma gripe como uma doença que dura duas semanas e que pode incluir pneumonia, mas melhoram sozinhos, geralmente dentro de 2 a 3 semanas. Cerca de 20% desenvolverão um caso grave e precisam de apoio médico para sobreviver. Casos graves tendem a levar de 3 a 6 semanas para se recuperar. E cerca de 6% podem precisar de intubação e / ou ventilação, porque não conseguem mais respirar por conta própria. A maior parte da diferença nas taxas de mortalidade entre Wuhan (5,8%) e o resto da China (0,4% a 0,7%) decorre da diferença na capacidade de prestar assistência aos casos críticos.

Uma vez que uma pessoa está com um ventilador, geralmente leva cerca de 4 semanas para que ela saia novamente dos cuidados intensivos. Essa é uma resposta muito lenta! Se definirmos isso como nossa estimativa, podemos calcular quantas pessoas simultaneamente precisam de recursos médicos.

A curva com númerosa

Se assumirmos que 55% dos americanos irão contrair o COVID-19 até o final de 2020, e 6% (10,8 milhões) deles precisarão de ventiladores em algum momento, e além disso simplificarmos o modelo em uma distribuição normal (uma curva simétrica de sino com um início exponencial íngreme, uma redução gradual quando a maioria das pessoas está infectada ou imune e um declínio gradual à medida que os casos são resolvidos), obtemos o seguinte diagrama:

A linha marrom perto do fundo: esse é o nosso suprimento limitado de ventiladores e camas de terapia intensiva! A curva vermelha não contém todos os casos de COVID-19, mas apenas os 6% que morrerão se não pudermos colocá-los em um ventilador por aproximadamente quatro semanas. Nesse cenário, significa que o número máximo de casos que necessitam de atendimento no mesmo dia, sem nenhum tipo de mitigação, é de cerca de 3 milhões! Está claro que precisamos desesperadamente achatar essa curva, porque isso significa que, durante grande parte do ano, a grande maioria dos casos nem será assistida quanto à intubação e cuidados intensivos.

Até que ponto precisamos espalhar uma distribuição normal para garantir que ela fique abaixo do limite de nossos recursos médicos?

A idéia de “achatar a curva” sugere que, se lavarmos as mãos e ficarmos em casa enquanto estivermos doentes de forma agressiva o suficiente, não teremos que impedir que o vírus se torne endêmico e infecte 40% a 70% de todas as pessoas, mas podemos retardar tanto a propagação da infecção que o sistema médico poderá lidar com demanda. É assim que nossa curva normalmente distribuída se parece quando contém 10,8 milhões de pacientes, dos quais não mais de 170.000 estão doentes ao mesmo tempo:

Umedecer a taxa de infecção do COVID-19 para um nível compatível com o nosso sistema médico significa que teríamos que espalhar a epidemia por mais de uma década! (À esquerda, você vê nossa distribuição uniforme para comparação.) Estou bastante confiante de que teremos encontrado tratamentos eficazes até então, mas você entendeu: reduzir a infectividade do novo corona vírus para um nível gerenciável simplesmente não é possível por mitigação, exigirá contenção.

Minhas curvas não estão corretas!

Meu cálculo do verso do envelope não é uma simulação adequada, nem um bom modelo do que está acontecendo. Não cite como tal! Na realidade, a propagação de uma doença não segue uma distribuição normal. O solavanco principal da curva estará à esquerda, com uma cauda longa à direita. Sempre haverá alguma mitigação eficaz (prevenção de reuniões públicas, conferências, viagens não essenciais). O modelo é bastante sensível ao tempo de permanência na UTI. Se reduzirmos isso, menos pessoas precisarão desses recursos simultaneamente e os picos das curvas diminuirão. Podemos ser capazes de combater a inflamação durante a pneumonia e reduzir o número de casos críticos. Os recursos médicos disponíveis aumentarão com o tempo para lidar com a necessidade. Regulações serão descartadas, novos tratamentos serão explorados e alguns deles funcionarão. Em algum momento no futuro próximo, talvez seja necessário soprar em um tubo antes de entrar em um avião ou em um importante prédio público, e uma pequena tela nos diz em segundos se nossas vias respiratórias contêm COVID-19, H1N1 ou a gripe comum. Mas o ponto do meu argumento não é que estamos condenados ou que 6% da nossa população tem que morrer, mas que devemos entender que a contenção é inevitável e não deve ser adiada, porque a contenção posterior será menos eficaz, mais cara e levará a mortes adicionais.

Trabalhos de contenção

A China nos demonstrou que a contenção funciona: o bloqueio completo de Wuhan não levou à fome ou tumultos e permitiu ao país impedir a disseminação de um grande número de casos em outras regiões. Isso tornou possível concentrar mais recursos médicos na região que mais precisava (por exemplo, enviando mais de 10000 médicos extras para Wuhan e a região de Hubei). Wuhan, o epicentro do surto, agora observa menos de 10 casos por dia. O restante da região de Hubei não registrou novos casos há mais de uma semana. É possível parar o vírus!

A China aprendeu sua lição: após o bloqueio de Hubei, outras regiões implementaram medidas efetivas de contenção assim que surgiram os primeiros casos. O mesmo aconteceu em Cingapura e Taiwan. A Coréia do Sul estava acompanhando muito bem seus primeiros 30 casos, até que o paciente 31 infectou mais de mil pessoas em uma congregação da igreja.

Por alguma razão, os países ocidentais se recusaram a aprender a lição. O vírus se espalhou na Itália, até que seus hospitais desabaram sob a demanda. Segundo relatos da região de crise, os recursos tornaram-se tão escassos que as pessoas idosas ou com histórico de câncer, transplante de órgãos ou diabetes foram excluídas do acesso a cuidados intensivos. Os EUA, o Reino Unido e a Alemanha ainda não estão neste momento: eles tentam “achatar a curva” implementando medidas ineficazes ou sem coração que visam apenas retardar a propagação da doença, em vez de contê-la.

Alguns países não possuem a infraestrutura necessária para implementar medidas severas de contenção, que incluem testes generalizados, quarentenas, restrições de movimento, restrições de viagem, restrições de trabalho, reorganização da cadeia de suprimentos, fechamento de escolas, creches para pessoas que trabalham em profissões críticas, produção e distribuição de equipamentos de proteção e suprimentos médicos. Isso significa que alguns países eliminarão o vírus e outros não. Daqui a alguns meses, o mundo se transformará em zonas vermelhas e zonas verdes, e quase todas as viagens de zonas vermelhas para zonas verdes serão interrompidas, até que seja encontrado um tratamento eficaz para o COVID-19.

Achatar a curva não é uma opção para os Estados Unidos, Reino Unido ou Alemanha. Não diga a seus amigos para achatar a curva. Vamos começar a contenção e parar a curva.

Texto originalmente escrito por Joscha Bach, para seu Medium, disponível neste link.

Tradução por Leonardo Figueiredo.